Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

 

Данни за лицето, даващо информация

Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция. Моля, чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирма Биофарм Инженеринг АД. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра! Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на Биофарм Инженеринг АД. Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел: обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, за да оценим подадения сигнал с оглед безопасността на лекарствения продукт и преценяване на възможностите за минимализиране или предотвратяване на риска; за да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни.

 

Адрес: Софарма АД,
Отдел „Лекарствена безопасност“
ул. „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София
Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222;
E-mail: safety@sopharma.bg

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Медицински специалист?

Данни за пациента

Пол:

Подозиран лекарствен продукт

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
Предприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви?

Нежелана лекарствена реакция

Изход:
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?
Причинно-следствена връзка:
Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?
Довела ли е нежеланата реакция до: