Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция Данни за лицето, даващо информация Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция. Моля, чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирма Биофарм Инженеринг АД. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра! Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на Биофарм Инженеринг АД. Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел: обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, за да оценим подадения сигнал с оглед безопасността на лекарствения продукт и преценяване на възможностите за минимализиране или предотвратяване на риска; за да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Адрес: Софарма АД, Отдел „Лекарствена безопасност“ ул. „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Медицински специалист? *ДаНеLayoutИме: *Телефон за контакт: *Адрес на работа:Email: *Данни за пациентаИме, фамилия/Инициали: *LayoutПол: *МъжЖенаВъзраст:Подозиран лекарствен продуктПодозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт: *LayoutЛекарствена форма/дозова единица:Партиден номер на лекарствения продукт:Дневна доза:LayoutНачало на лечението:Край на лечението:Начин на приложение:LayoutПоказания/причина за приемане на лекарството:Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?ДаНеНамалена дозаПолзвал ли е болният преди същото лекарство?ДаНеНеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви?ДаНеНеизвестноОписание на мерките (ако са предприети такива): + Добави подозирано лекарство - Премахниrepeater-2Нежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *LayoutНачална дата:Изход:ОздравялОздравял с последствияПодобрениеВлошаванеБез промянаСмъртен изходНеизвестенИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?ДаНеНеизвестноКрайна дата:Причинно-следствена връзка:СигурнаВероятнаВъзможнаНевероятна УсловнаНевъзможно е да бъде определеноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?ДаНеНеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до:Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?Животозастрашаващо състояние?Постоянна и значителна инвалидизация?Наследствена аномалия или дефект при раждане?Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?Починал ли е пациентът?Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекуващ лекар, моля посочете данни за връзка с него. + Добави нежелана реакция - ПремахниДопълнителна информация: * Запознат съм с Политиката за поверителност на Софарма АДИзпрати